Где риск заражения особенно высок?

Какой вред наносит вирус нашему организму?

Что делать тем, кто перенес инфекцию?

Может ли иммунитет остановить вирус?

Какую роль в распространении вируса играют дети? 

Как защитить себя и окружающих?

Где риск заражения особенно высок?

В начале пандемии считалось, что главное — это держать дистанцию и мыть руки, а если заболел — оставаться дома. Тот, кто соблюдал эти правила, чувствовал себя в относительной безопасности. Теперь выяснилось, что этого недостаточно, потому что вирус передается не только теми способами, которые предполагались изначально.

Во-первых, недостаточно оставаться дома только в случае явных признаков недомогания. Сегодня нам известно, что инфицированные люди могут заразить других за несколько дней до того, как у них самих проявятся симптомы заболевания. Зачастую болезнь протекает вообще без симптомов. 

Мытье рук помогает, в первую очередь, предотвратить заражение при контакте: если дотронуться до поверхности, на которой находится вирус, а затем той же рукой коснуться носа, рта или глаз. Но все больше данных указывает на то, что контактная передача инфекции играет не столь существенную роль в распространении вируса, как считалось раньше.

Вирусолог Кристиан Дростен из берлинской клиники Шарите предполагает, что почти в половине случаев передача инфекции происходит так называемым аэрозольным путем, еще примерно половина — через более крупные капли, и лишь около десяти процентов — контактным способом через касание. Крупные капли распространяются и оседают на поверхностях на расстоянии до примерно полутора метров — и в этом случае соблюдение дистанции действительно помогает. Но микроскопические аэрозольные капли могут держаться в воздухе достаточно долго, перемещаясь и перенося таким образом инфекцию. Поскольку они возникают не только при кашле и чихании, но и во время разговора, да и просто в процессе дыхания, — не производить их практически невозможно.

Получается, что дистанции в 1,5 метра не всегда достаточно для защиты от инфекции, особенно в закрытых помещениях. Поэтому так много заражений было, например, в ресторанах (Emerging Infectious Diseases: Jianyun Lu et al.: 2020), на богослужениях и в опенспейсах (Emerging Infectious Diseases: Park et al., 2020).

Характер распространения инфекции зависит от целого ряда факторов: концентрации вируса у инфицированного человека, длительности разговора, площади помещения, качества вентиляции. Когда все негативные факторы сходятся вместе, случаются вспышки: на вечеринках в плохо проветриваемом баре; на свадьбах, где все обнимаются, целуются и танцуют; на богослужениях с громкими песнопениями; или же во время изнурительной работы в холодном цеху скотобойни.

В последнее время достаточно было нескольких инфицированных, чтобы в таких ситуациях возникали новые крупные вспышки. Это стало неожиданным открытием и может служить важным уроком на будущее: чтобы сдержать распространение вируса, необходимо предотвращать большие скопления людей в местах, где нельзя соблюдать дистанцию. А вот поход в торговый центр или поездка на поезде менее рискованны — особенно если носить маски.

Одним словом, где бы мы ни находились, чем с меньшим количеством людей мы общаемся, чем меньше находимся в закрытых помещениях и чем большую дистанцию соблюдаем — тем лучше. 

Какой вред наносит вирус нашему организму?

В начале пандемии ученые считали, что Sars-CoV-2 является, прежде всего, заболеванием легких и дыхательных путей. Теперь, когда исследователям удалось собрать данные о сотнях тысяч инфицированных и заболевших, картина значительно изменилась. COVID-19 — это не просто болезнь легких и дыхательных путей. Она может затронуть и почки (JASN: Batlle et of al., 2020), и пищеварительный тракт (Annals of Gastroenterology: Rokkas, 2020), и нервную систему (Annals of Neurology: Koralnik / Tyler, 2020), а также сердце и кровеносные сосуды. Какие из органов наиболее подвержены опасности — пока неизвестно.

Обычно (хоть и не всегда) инфекция начинается в горле. Вирус размножается в клетках слизистой оболочки и — при тяжелой форме заболевания — распространяется оттуда по всему организму. Во многих случаях вирус мигрирует в легкие, где выводит из строя клетки и может вызывать затрудненное дыхание или тяжелую пневмонию, которая и является самой частой причиной смерти от COVID-19. Во многих случаях опасность исходит не от прямого воздействия вируса. Вероятно, при тяжелой форме заболевания повредить легкие может и чрезмерная реакция иммунной системы. Некоторые данные указывают на то, что возбудитель болезни может атаковать клетки в кишечнике — это объясняет, почему частым симптомом COVID-19 является диарея.

Существует угроза и для сердечно-сосудистой системы. В недавнем исследовании врачи подтвердили наличие воспалительных изменений в сердечных мышцах у пациентов, перенесших инфекцию (JAMA Cardiology: Puntmann et al., 2020). И в любом случае, COVID-19 дает нагрузку на сердце: чем больше иммунной системе приходится бороться с инфекциями во всем теле, тем выше вероятность появления тромбов в кровеносных сосудах. Это может привести к сужению или закупорке сосудов, что, в свою очередь, становится причиной инфаркта, легочной эмболии или инсульта.

Что делать тем, кто перенес инфекцию?

Несмотря на большие перегрузки, которые испытывают системы здравоохранения в разных странах из-за распространения COVID-19, подавляющее большинство инфицированных все-таки остается в живых. Доля благополучно переживших инфекцию точно не известна, но предположительно составляет более 90%. Многие выздоравливают, так и не успев почувствовать сколько-нибудь серьезное недомогание. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), у четырех из пяти заразившихся болезнь протекает без симптомов или в настолько легкой форме, что нет необходимости ложиться в больницу. В то же время уже появились данные и о том, какие последствия вирус вызывает в среднесрочной и долгосрочной перспективе. Это важно знать, во-первых, для назначения правильного лечения, а во-вторых, для информирования тех, кто не считает, что принадлежит к группе риска. 

Негативные последствия для здоровья связаны с тем, что по мере распространения в организме вирус повреждает многие органы. Так, помимо проблем с сердцем возможно и повреждение кровеносных сосудов пациентов (Lancet: Varga et al., 2020). Вирус — или иммунный ответ организма на него — может повлиять и на почки. Иногда они повреждаются инфекцией настолько сильно, что появляется необходимость в заместительной почечной терапии (Journal of the American Society of Nephrology: Pei et al., 2020).

Сегодня многое указывает на то, что серьезный ущерб здоровью наносит прежде всего тяжелая форма COVID-19 — но как часто это случается, пока точно сказать нельзя. Впрочем, как выясняется, даже при сравнительно легкой форме COVID-19 можно столкнуться с долгосрочными последствиями для здоровья. Некоторые пациенты даже спустя несколько недель или месяцев после болезни жалуются на сильнейшую утомляемость, из-за которой невозможно вернуться к работе и трудно выполнять, казалось бы, простейшие действия, например, вынести мусор. Это так называемый синдром хронической усталости. Как часто он встречается — пока не очень ясно. Первые исследования показывают, что от хронической усталости страдает примерно каждый второй пациент, прошедший через стационар, даже через два месяца после появления симптомов коронавируса (JAMA: Carfì et al., 2020).

Телефонный опрос Центра по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) также показал, что к моменту опроса (то есть через две-три недели после положительного теста) нормальное самочувствие не вернулось более чем к трети из 274 респондентов, у которых были симптомы, но не было необходимости в госпитализации (MMWR: Tenforde et al., 2020). Для сравнения: после заражения гриппом около 90% людей, не нуждающихся в госпитализации, полностью восстанавливаются в течение 14 дней (Clinical Infectious Diseases: Petrie et al., 2015).

Может ли иммунитет остановить вирус?

В начале пандемии многие говорили, что необходимо продержаться до тех пор, пока не появится вакцина. Что имелось в виду? В условиях пандемии патоген будет беспрестанно находить новых хозяев. Чтобы остановить пандемический вирус, необходимо, чтобы у множества людей выработался иммунитет. Именно поэтому в начале пандемии практически все страны мира выбирали из двух вариантов — либо допустить массовое заражение населения для выработки группового иммунитета, либо объявить локдаун (карантин, самоизоляцию), чтобы замедлить распространение вируса до появления вакцины.

Насколько эффективны такие меры, пока не очень ясно. Дело в том, что у каждого вируса свои особенности относительно защиты, которую дает иммунная система.

В последнее время надежды на выработку стойкого иммунитета ослабли. Ученые установили, что количество антител, которое остается в организме выздоровевшего человека, через некоторое время сокращается. А ведь именно эти специальные антитела помогают иммунной системе уже на ранней стадии справиться с инфекцией от известного патогена. Предполагается, что если антитела отсутствуют, организм не готов бороться с коронавирусом в случае повторного проникновения — а значит, новой инфекции не избежать. 

Но что означает этот вердикт для людей, перенесших инфекцию? Ответа на этот вопрос пока нет. Возможно, выздоровевшие сохраняют свою защиту лишь ненадолго. Но возможен и другой вариант. Исчезновение антител не обязательно влечет за собой исчезновение защиты от вируса. Ведь антитела — это лишь один элемент в борьбе с патогеном. Решающую роль играют и так называемые Т-клетки (Nature: Braun et al., 2020). Они «запоминают» вирус и в случае новой инфекции гарантируют, что иммунная система быстро выработает подходящие антитела. Однако измерить эффективность этого защитного механизма гораздо сложнее, чем определить антитела в крови выздоровевших пациентов. Поэтому необходимо дождаться результатов исследований, чтобы иметь больше данных. То же самое касается, к слову, и вакцины — оценить эффективность наиболее перспективных вариантов можно будет лишь через несколько месяцев и только после первых тестов на большом количестве людей одновременно.

Какую роль в распространении вируса играют дети? 

Дети играют важную роль в развитии многих респираторных заболеваний. Например, они считаются главными распространителями вируса при эпидемиях гриппа. Поэтому сначала многие думали, что и коронавирус сильнее всего ударит по детям. Сегодня ясно, что ситуация с детьми выглядит иначе, чем ожидалось поначалу. Дети, за некоторыми исключениями, не имеют никаких симптомов или только легкие симптомы при заражении (Pediatrics: Cruz & Zeichner, 2020).

Эта хорошая новость тем не менее сразу вызвала новые опасения: может быть, именно из-за того, что у детей инфекция практически не проявляется, они часто незаметно передают вирус взрослым — а значит, и группам риска? (Lancet Infectious Diseases: Kelvin & Halperin, 2020). Особенно высок риск позднего обнаружения инфекции в детских садах и школах, где поддерживать нужную дистанцию труднее всего.

Поэтому сейчас ученые пытаются ответить на два главных вопроса: насколько детям легче заразиться по сравнению со взрослыми? И насколько инфекция, которую они переносят, может быть заразна для других? Данные, необходимые для ответа на первый вопрос, подчас противоречивы, но в целом складывается ощущение, что дети все-таки реже заражаются от своих родственников, нежели взрослые (больше информации о роли детей в передаче инфекции и ссылки на соответствующие исследования можно найти, например, вот здесь: Clinical Infectious Diseases: Li et al., 2020).

Значимые данные для ответа на второй вопрос появились недавно в докладе южнокорейского Центра по контролю и профилактике заболеваний (KCDC). Анализ почти 60 тысяч контактов 5706 инфицированных выявил заметную разницу в характере распространения вируса среди детей разных возрастов (Emerging Infectious Diseases: Parket al., 2020). Если дети в возрасте до 10 лет передавали вирус значительно реже, чем взрослые, то подростки (от 10 до 19 лет) передавали его, по крайней мере, с такой же вероятностью, как и взрослые.

Это согласуется с выводами других исследований и подтверждает осторожный прогноз: вопреки первоначальным опасениям, открытие детских садов и начальных школ не обязательно приведет к росту инфекции. В то же время одними из основных переносчиков инфекции, судя по всему, являются подростки и молодые люди. 

Как защитить себя и окружающих?

Медицинские маски — одно из наиболее важных и простых средств защиты от респираторных вирусов. Это было ясно (по крайней мере, специалистам в Азии) и до пандемии. За последние месяцы эффективность данного средства была подтверждена и в других странах: всюду, где ношение масок вводили в обязательном порядке, количество инфицированных сокращалось — идет ли речь о немецком городе Йена (IZA Institute of Labor Economics: Mitze et al., 2020) или же о некоторых американских штатах (Health Affairs: Lyu/Wehby, 2020).

Сегодня обычная маска считается неотъемлемой частью любой стратегии борьбы с пандемией — в том числе благодаря простоте, легкости применения, изготовления и дешевизне этого средства. Даже в самых бедных странах правительство при желании может снабдить население тканевыми или хирургическими масками.

Впрочем, маски не отменяют других защитных мер и не являются панацеей, ведь от мелких аэрозольных капель по-настоящему защищают только маски типа FFP/KN-95, а в них не очень удобно дышать; повседневные же тканевые или бумажные (хирургические) маски удерживают, в основном, более крупные капли — те, что образуются при разговоре, кашле, чихании.

Маски эффективны в сочетании с тщательной гигиеной: когда люди моют руки и правильно закрывают рот при кашле и чихании, дисциплинированно держат нужную дистанцию. Предположительно, полезны и регулярные (несколько раз в час) краткие проветривания. 

Для того, чтобы не заразиться от внешней стороны собственной маски, — это был основной аргумент ВОЗ против масок — необходимо, по возможности, надевать и снимать их только после мытья или дезинфекции рук, причем брать маску следует только за ушные петли. А вообще, следует (как с самого начала рекомендовали в Японии) по-прежнему избегать людных мест. Даже если на вас надета маска. Кроме того, похоже, даже самые простые тканевые или хирургические маски в определенной степени защищают и самого человека, который носит маску, а не только его окружение, как утверждалось при введении обязательного ношения масок в Германии. 

Что же касается защитных пластиковых экранов для лица, набирающих популярность среди противников масок, а также у работников ресторанов и даже у медицинского персонала частных врачебных практик, то они ни в коем случае не заменяют медицинские маски. Дело в том, что капли слюны, кашля и чихания, оседающие на пластике, — это только половина проблемы. Судя по всему, не менее редко вирус передается и через совсем мелкие аэрозольные частицы. Они парят в воздухе, с легкостью проникая под пластиковый защитный экран, — и чем больше времени проводят люди в закрытых помещениях, тем выше концентрация этих частиц. Тем не менее защитные экраны не совсем бесполезны, поскольку выясняется, что вирус нередко попадает в организм и через глаза. Поэтому в медицинских учреждениях лицевой защитный экран рекомендуется в качестве дополнения к маске (Lancet: Chu et al., 2020).

Редактор перевода: Анна Шибарова